地方医改新政医保四方管理趋向“一体化”

国家新医改方案渐行渐进。在新医改方案仍未清晰之时，各界更加重视国家城镇居民医保试点启动的意义。即创建全民医保制度(城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医保)，通过用医保制度撬动整个医改。

之前的7月23日，国务院开会全国城镇居民医保会议，宣告启动79个城镇居民医保试点，并发布了；实行意见；(即“国发20号文件“)。各地根据国务院实质意见，制订各自的实施办法。地方医保有何创意?如何协商好城镇居民、城镇职工、新型农村合作基本医疗保险三大制度之间的关系?本报记者随同有关部委了解试点展开调查。

地方多形式贯彻医保制度鉴于各地经济水平和医疗消费水平差距大，“国发20号文件“并没必要划界全国筹资标准。但通过确认财政补助金标准(每年每人不高于40元)规范了各地低于筹资水平。医改专家顾昕担忧，如果城镇居民医保和职工医保确保水平相差太大，不会减少制度的吸引力，也使居民医疗保障水平太低。

而经济繁盛地区由于有充裕的财力确保，早已在尝试解决问题这一问题。如浙江筹资平均值为300元。

其中，杭州作为浙江经济实力强劲市之一，筹资和补助金水平回头在全国前茅。2007年12月4日，杭州市授予了新的医保政策——杭州市基本医疗保障办法；(以下称之为“杭州医保办法“)中明确规定：少年儿童每人每年交纳150元，市财政补贴每人每年250元；老年居民每人每年交纳400元，市财政每人每年500元；非从业人员每人每年交纳900元。“地方财力是要求筹资水平的因素之一。“一位分析人士认为，杭州这种筹资和补助金水平，还无法推展到其他地区。

地方在建构居民医保制度时，也探寻了各具特色的制度创意。如杭州“开创性“的创建了医保调剂基金。

即从每年基本医疗保险酬劳的总筹资额中萃取5%作为调剂基金，用作各类基本医疗保险基金之间的调剂。杭州市医疗保险管理服务中心副主任徐玮对本报记者说明，目前三种医保基金都是分类单项核算，更容易经常出现缺口与亏损，调剂基金可解决问题这一问题。

比起基金管理创意，地方在确保内容上也有新的作法。如医保基金能用来缴纳门诊费用。目前，城镇职工医保专责基金用作住院费用开支，即“健大病“。

“国发20号文件“也规定，基金重点用作居民的住院和门诊大病医疗开支，但留给了制度空间——允许地方探寻“把门诊开支划入医保范围“。杭州市对其展开了尝试。杭州医保办法；规定，对城镇居民减少门诊医疗保障(起付标准为300元，起付标准以上医保可缴纳大约50%)。“一体化“密码管理体制条块分割地方为创建“全民医保“制度展开了明确的、操作性的制度设计。

但现有部门体制和简单的地域现实，一些难题也放在了地方政策制定者们面前。“我们县目前城镇居民医保参保人数大约1.5万，基金收支平衡面对着挑战。“12月15日，浙江绍兴市绍兴县社保部门有关负责人向记者回应。这种显得“失望“的参保亲率背后的困境是：在部门条块管理下，城镇职工、居民医保、新农合三种制度不存在制度拆分运营，不接入的现状。

以绍兴为事例，绍兴县城镇人口大约20万，其中大约15万归属于征地农民转至。这些“征地农民“身份的城镇居民，之前都参与了新农合，所以就没参与居民医保。“在城镇居民较少的情况下，分设居民医保和新农合基金及管理制度，不会导致其中一个参保亲率较低。

“一位熟知当地情况的人士分析。导致这种困境的原因在于现行的部门管理体制。“新农合和城镇居民医保分归属于两个部委管理，每个部门发文下来，我们都要贯彻执行。

“前述绍兴县社保部门人士回应，在实施新农合制度过程中，绍兴县已基本上构建了城乡一体化，即农民与城镇居民均可参与新农合。但目前实施居民医保，把本来一体化的体系又超越了。

业内专家为此班车药方：在县级层面上，应当密码条块分割，构建管理制度一体化。实质上，在三种医保制度接入，构建一体化管理方面，地方实践者们已迈开了步伐。

目前，我国现行医疗保障体系分属四个主管部门。即职工和居民医保、新农合、医疗救助分别“归口“为劳社、公共卫生、民政。统合医保管理体制如经办机构，是解决问题上述问题的第一个突破口。杭州医保方法；规定，现有医疗保险管理服务资源，以医疗保险经办机构居多。

即在杭州市主城区内，四种医疗保障基金(职工、居民、新农合、医疗救助)都由一个经办机构管理，构建信息必和基金共管。并且，经办机构“归口“劳社部门。除杭州外，其他地区也都把“未来统一医保管理体制“划入了视野。

但在“归口“上亦有有所不同考虑到。“我们考虑到把经办机构统一后，由卫生部门归口管理。“江苏句容县有关负责人回应，卫生部门对医院有比社保部门“更加强劲的控制力“，业务上更加熟知。

正是因为各地经济发展水平差异大，各地决策者们皆按自身情况，自由选择制订了有所不同模式。记者调查后得知，仅有浙江范围内，就有三种管理模式：一是分开创建一套城镇居民医保制度，其缴付标准和待遇享用标准皆低于新农合，这种模式主要被一些城镇人口多、区域经济较繁盛的地区所使用；二是将城镇和农村居民一起划入新型农村合作医疗制度，在管理主体、缴付标准和待遇享用上均与新农合完全一致，这主要是部分地区在创建新型农村合作医疗制度初期就具体将城镇居民划入新型农村合作医疗，也有部分地区考虑到当地城镇人口较少、单建制度基金风险压力大的实际所采行的确保模式；三是城镇和农村居民划入城乡专责合作医疗，但设置两个或两个以上缴付和待遇标准，由参保人群自由选择，该模式既能克服一些地区城镇居民人口较较少，分开的基金专责余地小的问题，又能适应环境有所不同层次的医疗保险市场需求。如义乌市等。

“无论哪种模式，皆要给地方留给创意空间。“回应，专家分析并预测，“但扫除条块分割，统合各种医保制度，展开城乡、制度之间一体化接入，认同是未来的趋势。

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